Es importante tener presente que un caso clínico de pediatría en el ENARM se debe realizar de forma diferente a la revisión “sistemática” que típicamente se utiliza para una enfermedad en particular.
Un gran secreto para poder aplicar lo estudiado de forma eficiente y retener más información pero con un enfoque aplicado es cuando se realiza la lectura con un propósito, como realizarse preguntas clave durante el proceso de estudio simulando la forma en que se harían las preguntas en un determinado caso clínico de pediatría en el ENARM. Las preguntas más importantes a considerar son las siguientes:
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- ¿Cuál debería ser el próximo paso?
- ¿Cuál es el mecanismo más probable por el que se desarrolló este proceso? (fisiopatología)
- ¿Cuáles son los factores de riesgo para esta enfermedad?
- ¿Cuáles son las complicaciones asociadas con esta enfermedad?
- ¿Cuál es el mejor tratamiento?
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
La dinámica para establecer el diagnóstico se discutió en el post anterior de Blog ENARM, la cual es una tarea difícil pero en general es el problema básico que enfrentarán los clínicos por el resto de sus carreras. Una forma de abordar los casos clínicos ENARM en especial pediátricos, es desarrollar «enfoques» estándar para los problemas clínicos más comunes. Es útil memorizar las causas más comunes de varias enfermedades, como por ejemplo «la causa más común de dificultad respiratoria leve en un bebé nacido a término por cesárea (taquipnea transitoria del recién nacido)».
El abordaje a esta enfermedad frecuentemente preguntada en el ENARM sería algo como lo siguiente:
Nos presentan a un niño de 2 horas de nacido con una frecuencia respiratoria levemente aumentada y retracciones subcostales leves. El paciente está a término, grande para la edad de gestación y nació por cesárea. El embarazo cursó sin complicaciones. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Ya que no se cuenta con más información como lo es esperado en un caso ENARM, se puede notar que este bebé tiene dificultad respiratoria. Usando la información sobre la causa más común, se puede deducir que se trata de taquipnea transitoria del recién nacido. Si fuera el caso contrario, en donde, el «término» de la edad gestacional se cambia a «prematuro de 30 semanas de gestación», se puede agregar una frase, como la siguiente:
«La madre no recibió esteroides profilácticos antes del nacimiento».
Ahora, se pensaría en usar la frase «causa más común de dificultad respiratoria en un niño prematuro cuya madre no recibió esteroides prenatales» es la deficiencia de surfactante (síndrome de dificultad respiratoria).
¿Cuál debería ser el próximo paso?
Esta pregunta, en muchos sentidos, es incluso más difícil que el diagnóstico más probable, ya que puede que no haya suficiente información disponible para hacer un diagnóstico y el siguiente paso es buscar más información de diagnóstico. Otra posibilidad es que el diagnóstico sea claro, pero el siguiente paso es la estadificación de la enfermedad. Finalmente, el siguiente paso puede ser dar un tratamiento. Por lo tanto, a partir de los datos clínicos, se debe emitir un juicio con respecto a qué tan avanzado está el paciente en la historia natural de la enfermedad.
Usualmente, se nos acostumbra en la facultad de medicina a repetir de memoria la misma información que alguien ha escrito sobre una enfermedad en particular, pero no es frecuente el desarrollo de habilidades para analizar el siguiente paso. Este talento se aprende de manera óptima al lado de la cama del paciente durante las rotaciones hospitalarias o el internado, en un entorno de apoyo, con la libertad de realizar conjeturas informadas y con comentarios constructivos. Cuando se evalúa un caso clínico ENARM de pediatría se debe pasar por el siguiente proceso de análisis:
- Según la información que me proporcionan, un paciente de 3 meses de edad con un lavado nasal positivo del virus sincitial respiratorio tiene bronquiolitis.
- No creo que esta sea una enfermedad grave (como un importante requerimiento de oxígeno o retención de dióxido de carbono en la gasometría). La radiografía de tórax no muestra consolidación lobar (creo que esto es importante porque una consolidación lobar sugeriría una etiología bacteriana).
- Por lo tanto, el tratamiento es atención de apoyo con oxígeno suplementario y líquidos intravenosos.
- Quiero seguir el tratamiento evaluando el estado respiratorio (seguiré la saturación de oxígeno y el grado de retracción), su temperatura y su capacidad para mantener su hidratación por vía oral sin líquidos intravenosos. Además, si en los próximos días el paciente no mejora o si empeora, creo que necesitará una radiografía de tórax nuevamente para evaluar si tiene neumonía bacteriana en evolución.
En un paciente similar, cuando la presentación clínica no es tan clara, quizás el mejor «siguiente paso» puede ser de naturaleza diagnóstica, como hemocultivos, para determinar si hay bacteriemia presente. Esta información a veces es probada por la aseveración, «el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento de una infección bacteriana es un cultivo». Muchas veces el siguiente paso es terapéutico.
¿Cuál es el mecanismo más probable por el que se desarrolló este proceso? (fisiopatología)
Esta pregunta va más allá de requerir que se haga el diagnóstico; también requiere que entiendas el mecanismo subyacente para el proceso. Por ejemplo, un escenario clínico puede describir a un niño de 4 años con púrpura de Schonlein-Henoch (HSP, por sus siglas en inglés) que desarrolla dolor abdominal y heces con hemoglobina positiva una semana después del diagnóstico. Primero debes diagnosticar las deposiciones hemo-positivas asociadas con la enfermedad, las cuales ocurren en aproximadamente el 50% de los pacientes. Luego, debes tener en cuenta que el edema y el daño a la vasculatura del tracto gastrointestinal (GI) pueden causar sangrado junto con dolor abdominal por cólicos, que a veces progresa a intususcepción. El mecanismo del dolor y la hemorragia es, por lo tanto, vasculitis que causa ganglios linfáticos mesentéricos agrandados, edema intestinal y hemorragia en el intestino. Las respuestas que podrías especular, pero no serían tan probables, incluyen apendicitis, gastroenteritis bacteriana o vólvulo. Aconsejamos que aprendas los mecanismos para cada proceso de la enfermedad y no simplemente que memorices una constelación de síntomas. En otras palabras, en lugar de intentar recordar la presentación clásica de HSP (erupción típica, dolor abdominal y artritis), debes comprender que la causa es la vasculitis de pequeños vasos. La vasculitis causa edema, principalmente en las áreas dependientes, que precede a la púrpura palpable. Esta vasculitis es responsable no solo del edema en las articulaciones (principalmente en áreas dependientes como las rodillas y los tobillos) que causa la artritis que se encuentra en aproximadamente dos tercios de los pacientes, sino también en el daño a la vasculatura del tracto GI que conduce a dolor abdominal intermitente y con cólicos que puede manifestarse como heces hemo-positivas o incluso intususcepción.
¿Cuáles son los factores de riesgo para esta enfermedad?
Comprender los factores de riesgo ayuda a establecer el diagnóstico e interpretar los resultados de las pruebas. Por ejemplo, comprender el análisis de factores de riesgo puede ayudar a controlar a un niño de 1 año con anemia que se encuentra en examen de rutina. Si el niño no tuvo factores de riesgo para intoxicación por plomo o talasemia, puedes optar por tratar con suplementos de hierro porque la probabilidad de una patología más grave es baja. Por otro lado, si el mismo niño de 1 año era un inmigrante reciente de un área endémica, vivía en una casa más antigua con pintura descascarada, tenía un padre que trabajaba en una planta de fundición de baterías y comía alimentos de cerámica no esmaltada se podría diagnosticar envenenamiento por plomo hasta que se demuestre lo contrario. Se solicitarían entonces los niveles de plomo en suero y una biometría hemática con diferencial (en busca de punteado basofílico y microcitosis) y evaluar a fondo al niño para detectar retraso en el desarrollo. Por lo tanto, la cantidad de factores de riesgo ayuda a clasificar la probabilidad de un proceso de enfermedad.
¿Cuál es el mejor tratamiento?
Esta es quizás la pregunta más difícil, no solo porque necesitas llegar al diagnóstico correcto y evaluar la gravedad de la afección, sino también porque debes evaluar la situación para llegar a la intervención adecuada. No necesariamente tienes que memorizar las dosis exactas, pero la medicación, la vía de administración y las posibles complicaciones son importantes. Un error común es «saltarse a un tratamiento», casi como una suposición aleatoria, y por lo tanto se le dé una respuesta «correcta o incorrecta». De hecho, la suposición puede ser correcta, pero por la razón incorrecta; a la inversa, la respuesta puede ser muy razonable, con solo un pequeño error de pensamiento. Es crucial, en cambio, dar los pasos para que se pueda dar retroalimentación para cada paso. Por ejemplo, ¿cuál es la mejor terapia para una adolescente de 14 años sexualmente activa con acné quístico severo? La forma incorrecta de respuesta es que pienses de inmediato «isotretinoina». Más bien, debes razonar de la siguiente manera; “El acné quístico severo se puede tratar con una variedad de modalidades. Los efectos secundarios de los medicamentos deben considerarse en una adolescente sexualmente activa que tiene un alto riesgo estadístico de embarazo. La isotretinoina causa defectos de nacimiento graves y está absolutamente contraindicado en el embarazo. Por lo tanto, el mejor tratamiento para esta adolescente puede ser una combinación de antibióticos orales y medicamentos tópicos que presentan una probabilidad mucho menor de efectos secundarios devastadores.
Es así que más que recordar de forma memorizada un padecimiento, es importante tener en cuenta los conceptos más importantes que se exponen en el caso clínico, en el ENARM es frecuente que se pongan varios distractores, sin embargo, con los ejercicios de análisis que se han mencionado, se pueden identificar los conceptos relevantes que aunque no sean muchos, puedan llevarte al diagnóstico y por ende al tratamiento y seguimiento correctos.
